의학발전기금에 대한 기부신청서
1. 기부금액	원정	(￦ )
2. 기부조건
	※ 조건이 있을 경우만 기재
3. 기부자
성 명 (법 인 명)		주민등록번호 (사업자등록번호)
주 소 (소 재 지)
4. 연락처 (법인의 경우 실무 담당자 연락처)
담당자명		부 서 명
전 화		휴대전화
팩 스		이 메 일
위와 같이 의학발전기금을 기부함에 있어 지원효과상 그 금액 또는 사업내용에 대한 귀 회의 조정과 기부금액의 관리기간 중 발생된 이자에 대한 귀 회의 처분에 동의하며, 본 기부자와 기부대상사업자는 법률에서 정한 특수한 관계에 있지 않음을 확인합니다. 또한 본 기부금은 광고선전비(광고비, 전시부스비 등)에 해당하지 않으며, 사실과 다를 경우 이에 대한 법적 책임을 질 것을 서약합니다. 20 년 월 일 기부자 (인) 대한의학회 회장 귀하

※ 기부자 서명에는 개인(법인) 인감을 날인하시고, PC로 작성하시기 바랍니다